Přinášíme komplexní přehled o tom, co potřebujete vědět o zdravotnické dokumentaci. Zahrnuje informace o délce uchovávání dokumentace, právech na nahlížení a kopírování, způsobech řešení chyb či lží v dokumentaci a správném postupu při žádosti o dokumentaci.
Délka uchovávání dokumentace u poskytovatele
- Obecně 5 let
- PL, PLDD, stomatologie a gynekologie a porodnictví 10 let
- Dispenzární péče 10 let od vyřazení
- Dialyzovaný, nosič infekčního onemocnění, duševní poruchy: 100 let od narození nebo 10 let od úmrtí
- Lůžková péče 40 let od poslední hospitalizace nebo 10 let od úmrtí
- Jednodenní péče 15 let od poslední péče nebo 10 let od úmrtí
- Lázeňská a rehabilitační péče 10 let od ukončení péče
Je to z důvodu genetických informací, nebo pro kriminalistické či vědecké, studijní účely. Máte právo na kopie, nebo na náhled a pořizování fotografií zdarma. Pak se bude nacházet v archivu krajského úřadu. Někdy se úplně skartuje.
Pokud lékař končí praxi, buď předává celou ordinaci nástupci, anebo končí dokumentace v archívu krajského úřadu. Nikdy se nesmí dávat člověku originál do ruky. Člověk je majitelem informací v dokumentaci, ale lékař je majitelem té hmotné složky. Důvod je jednoduchý, kdyby došlo na soudní stání anebo vyšetřování policií, není možné, aby složka ležela u člověka. Falšování lékařem je složitější a lékař nese mnohem větší postih než člověk samotný. Originál dokumentace lékař nikdy nesmí vydat. Ani při změně lékaře nemůžete vzít sebou celou dokumentaci.
Oznámení ukončení praxe: Co dělat, když váš lékař ukončil činnost
Přecházení k jinému lékaři: Zdravotnická dokumentace a změna poskytovatele zdravotních služeb
Výpis pro nového lékaře k návaznosti péče hradí pojišťovna pod kódem 01040: 01040
Kdo má právo na zdravotnickou dokumentaci
Člověk čerpající zdravotní služby (pacient, klient) má právo na kopie či nahlížení a fotografování své zdravotnické dokumentace, či svého nezletilého dítěte a opatrovance to zdarma při první žádosti o kopii. První kopie zdravotnické dokumentace zdarma
Toto vyplývá z § 65,66 zákona 372.
Stejně tak opatrovník a také rodina po smrti osoby zdarma a to dle § 33/372
Dokumentace se může skládat z denních ošetřovatelských a lékových dekursů, operačního protokolu, snímkování a propouštěcí zprávy, která je velmi osekaná. Pokud je dokumentace již uzavřena a pacient/klient má propouštěcí zprávu, pak po žádosti o kopii či nahlížení vznikají lhůty na vyřízení poskytovatelem. Pro nahlížení a tvoření fotografií je to 15 dní od doručení žádosti a pro kopii je to 30 dní. Pokud poskytovatel není schopen zajistit nahlížení do zdravotnické dokumentace, pořídí pro ně kopii zdravotnické dokumentace do 5 dnů ode dne, kdy oprávněné osobě sdělil, že nahlížení do zdravotnické dokumentace nelze zajistit, jestliže nebyla dohodnuta lhůta jiná. Za pořízení kopie nelze požadovat úhradu. Zákon o zdravotních službách
Pokud však je pacient/klient nadále hospitalizován, má právo na nahlížení a kopie či fotografování ihned, jakmile je personálně kapacitně možné, aby mu pověřený pracovník dokumentaci přinesl. To bývá do 24 hodin. Žádost se podává ústně, případně lze žádost donést pacientovi do pokoje. Toto může vyřídit i zmocněnec pacienta. Čili žádné lhůty neexistují. Toto bohužel mnoho zdravotníků neví a odpírají nahlížení za hospitalizace. Je třeba to důrazně řešit s právním oddělením nemocnice nebo s ombudsmanem nemocnice.
Pakliže pacient není schopen určit, kdo může nahlížet do jeho dokumentace, pak se řídíme § 33/372 anebo plnou mocí, kterou pacient uzavřel s některou z jeho osob nad 18 let jemu blízkou.
Jde-li o pacienta, který nemůže s ohledem na svůj zdravotní stav určit osoby, mají právo na informace o jeho aktuálním zdravotním stavu a na pořízení výpisů a kopií zdravotnické dokumentace vedené o pacientovi osoby blízké. Pokud pacient dříve vyslovil zákaz sdělovat informace o svém zdravotním stavu určitým osobám blízkým, lze informaci těmto osobám podat pouze v případě, že je to v zájmu ochrany jejich zdraví nebo ochrany zdraví další osoby, a to pouze v nezbytném rozsahu, například u infekčních chorob. Pokud v dokumentaci naleznete chyby či vyloženě lži, nebo chybí například záznam nežádoucí události, například pády, mačkání na břicho u porodu či jiné konflikty, je třeba neprodleně požádat o opravný zápis dokumentace. § 55a odstavec 7/372
Pacient má právo na opravný zápis v dokumentaci, pokud v dokumentaci něco chybí, nebo je lživě vyplněná. Opravy a doplnění autorizovaného záznamu se provádí novým záznamem a musí se provádět tak, aby bylo možné zjistit obsah záznamu před opravou nebo doplněním. V doplnění nebo opravě záznamu ve zdravotnické dokumentaci na žádost pacienta se uvede poznámka, že jde o opravu nebo doplnění na žádost pacienta.
Mít dokumentaci dříve, než odcházím z nemocnice, se může opravdu vyplatit hlavně z důvodu, pokud chcete psát stížnost nebo žalovat - prevence ztráty a falšování.
Jak zažádat
Pokud se vám nepovedlo odcházet z nemocnice s kopií či fotografiemi dokumentace, což velmi doporučuji, pak je postup následující:
1. Zavolejte na ústřednu nemocnice, ať vás spojí na toho, kdo toto vyřizuje. Navede vás, kde stáhnout/získat jejich konkrétní formulář, jak vyplnit, co potřebujete, kam poslat (datovka, poštou, osobně...), kolik kopií... Pokud žádáte za někoho jiného nebo mrtvého. 2. Každá nemocnice to má řešeno malinko jinak, proto nejsem schopna uspokojit vaše otázky ke všem cca 160 nemocnicím v ČR. A ani není možné každému na toto odpovídat individuálně. Vždy se s otázkami obracejte na ústřednu, ať vás přepojí.
- 66 / 372 (1) Pokud si osoba, která je podle § 65 odst. 1 nebo odst. 2 písm. B) až k) oprávněná k pořízení výpisu nebo kopie zdravotnické dokumentace - vy, nepořídí výpis nebo kopii vlastními prostředky na místě, pořídí kopii zdravotnické dokumentace poskytovatel. Poskytovatel pořídí výpis nebo kopii zdravotnické dokumentace: A) pro osoby uvedené v § 65 odst. 1 do 30 dnů od obdržení žádosti pacienta nebo jiné k tomu oprávněné osoby, B) pro osoby uvedené v § 65 odst. 2 písm. B) až k) v rozsahu nezbytném pro splnění účelu nahlížení do 15 dnů od obdržení písemné žádosti, Pokud z jiného právního předpisu nevyplývá jiný postup nebo pokud nebyla dohodnuta jiná lhůta. (2) Pokud poskytovatel není schopen osobám uvedeným v § 65 odst. 1 zajistit nahlížení do zdravotnické dokumentace, pořídí pro ně kopii zdravotnické dokumentace do 5 dnů ode dne, kdy oprávněné osobě sdělil, že nahlížení do zdravotnické dokumentace nelze zajistit, jestliže nebyla dohodnuta lhůta jiná. Za pořízení kopie nelze požadovat úhradu.
Doporučení k žádosti o zaslání kopie na dálku - co k žádosti připsat:
Žádost pak odesíláte datovou schránkou, nebo poštou, nebo přinesete osobně. Vždy spolu s formulářem žádosti ještě explicitně znovu vypište, co přesně chcete. Například: z hospitalizace 23.4.2025 do 28.4.2025 požaduji informované souhlasy, operační protokoly, lékové dekursy, ošetřovatelské dekursy, z porodu pak CTG záznam, či různá CD s RTG snímkem, pitevní protokol, ať se nevymlouvají, že to nevyplývá z toho jejich formuláře žádosti! Operační protokol je občas vložen do dokumentace a není to označeno přímo názvem “operační protokol” někdy je to jako operační vložka v propouštěcí zprávě. Operační protokol bývá na speciální vyžádání, tak je lepší opravdu explicitně o to požádat.
Co přiložíte k formuláři žádosti o dokumentaci
1. Vyplněný formulář stažený z webu nemocnice/ordinace.
2. Při žádosti za někoho živého, plnoletého a svéprávného či za mrtvého, jehož nejste ale příbuzní potřebujete souhlas dané osoby za života v podobě plné moci ověřené.
3. Při žádosti za mrtvého je třeba důkaz o příbuznosti, čili oddací list, rodný list, případně čestné prohlášení - to záleží, co nemocnice vyžaduje.
4. A toto psaní:
Vážený pane, vážená paní, tímto žádám o poskytnutí kompletní a plné dokumentace včetně všech záznamů, například RTG, CT, CTG, kompletní a plné kopie mojí zdravotnické dokumentace a zdravotnické dokumentace např. novorozence (doplnit jméno dítěte a datum narození) v souvislosti s hospitalizací ve dnech 6. – 9. 1. 2025. Upozorňuji, že v případě prvního pořízení kopie zdravotnické dokumentace musí být tato kopie poskytnuta pacientovi bezplatně, neboť jde o jeho právo vyplývající z GDPR. Prosím tedy, aby mi co nejdříve byla zaslána kopie uvedené dokumentace, a to na moji adresu: (doplnit) S pozdravem Podpis
První kopie dokumentace je zdarma:
K nároku na bezplatnost pořízení kopie zdravotnické dokumentace, sdělujeme, že ministerstvo zdravotnictví České republiky (dále jen „ministerstvo“) si je vědomo znění a dopadu rozsudku Soudního dvora Evropské unie ze dne 26.10.2023 ve věci C-307/22. Dopad rozsudku na znění zákona o ZS, konkrétně pak § 66 tohoto zákona, ministerstvo zpracovalo formou změny zákona, která je právě v legislativním procesu. Novela zákona o ZS dosud nenabyla účinnosti. Do doby nabytí účinnosti novely ministerstvo apeluje na poskytovatele zdravotních služeb, aby postupovali v souladu se závěry Soudního dvora Evropské unie. Součástí vyjádření ministerstva k této problematice je i zmínka o situacích, kdy jsou žádosti o výpis nebo kopii zdravotnické dokumentace zjevně nedůvodné nebo nepřiměřené, zejména proto, že se opakují. V těchto situacích může poskytovatel zdravotních služeb buď stanovit přiměřený poplatek zohledňující administrativní náklady, nebo může takové žádosti nevyhovět.
Pokud fotíte dokumentaci u nich, pak doporučuji
Ideální je pořídit si fotografie při nahlížení ještě dříve, než opustíte nemocnici. Máte je hned, zdarma a preventujete ztrátu a falšování. Dokumentace je cca 1 rok na oddělení/budově a pak putuje do nemocničního archívu. Pokud se něco ztratí z vaší dokumentace, mohou vás označit za to, že jste něco sebrali, i když je u toho vždy doprovodná osoba z jejich strany. Proto při odchodu z nahlížení si nechte potvrdit, že nic nechybí. Viz prohlášení o návratu veškeré zdr. dokumentace.
Nahlížení je zdarma a to i s pořizováním fotografií svépomocí. Nahlížení do zdravotnické dokumentace není možné zpoplatnit
Druhy dokumentací
Otevřená dokumentace - pacient je stále hospitalizován Zde platí, že máte nárok bez lhůt nahlížet a fotit si dokumentaci a připravit vám ji musí co nejdříve. Má to být do 24 hodin. Přítomna je vždy pověřená osoba, to nemusí být lékař. Žádná lhůta neplatí, pokud se jedná o otevřenou dokumentaci. Na oddělení vám přinesou formulář žádosti, do něj vpíšete nahlížení a současně vypíšete přesně, co chcete - kompletní dokumentaci, operační protokol, dekursy z JIP, z normálního pokoje..... Pokud toto nechtějí dovolit, je třeba volat na právní oddělení nemocnice, či pověřit někoho z rodiny, aby toto vyřídil.
Uzavřená dokumentace - pacient je propuštěn § 66/372
(1) Pokud si osoba, která je podle § 65 odst. 1 nebo odst. 2 písm. B) až k) oprávněná k pořízení výpisu nebo kopie zdravotnické dokumentace, nepořídí výpis nebo kopii vlastními prostředky na místě, pořídí kopii zdravotnické dokumentace poskytovatel. Výpis zdravotnické dokumentace pro osoby uvedené ve větě první poskytovatel pořídí pouze v případě, je-li to účelnější než pořízení kopie, a to po dohodě s oprávněnou osobou. Poskytovatel pořídí výpis nebo kopii zdravotnické dokumentace A) pro osoby uvedené v § 65 odst. 1 do 30 dnů od obdržení žádosti pacienta nebo jiné k tomu oprávněné osoby, B) pro osoby uvedené v § 65 odst. 2 písm. B) až k) v rozsahu nezbytném pro splnění účelu nahlížení do 15 dnů od obdržení písemné žádosti, Pokud z jiného právního předpisu nevyplývá jiný postup nebo pokud nebyla dohodnuta jiná lhůta. (2) Pokud poskytovatel není schopen osobám uvedeným v § 65 odst. 1 zajistit nahlížení do zdravotnické dokumentace, pořídí pro ně kopii zdravotnické dokumentace do 5 dnů ode dne, kdy oprávněné osobě sdělil, že nahlížení do zdravotnické dokumentace nelze zajistit, jestliže nebyla dohodnuta lhůta jiná. Za pořízení kopie nelze požadovat úhradu. Nahlížení lze opakovat. Opakovaná kopie už se pak hradí.
První kopie dokumentace je zdarma. Soudní dvůr EU přiznal pacientům právo na bezplatné poskytnutí první kopie zdravotnické dokumentace. Předmětné rozhodnutí Soudního dvora, rozsudek Soudního dvora ve věci C-307/22. Ministerstvo zdravotnictví ČR - kopie zdravotnické dokumentace
Součásti dokumentace
Informované souhlasy, případné reversy, porodopis v případě porodu, lékový protokol-dekurs, ošetřovatelský dekurs, operační protokol, JIP, ARO protokol, snímky CT, MR, sono, CTG, RTG - pokud se provádělo, propouštěcí zpráva. U praktického lékaře se pak schází zprávy z ambulantních vyšetření a píše si každou návštěvu a předepsané léky. Pozor! Častá mýlka je, že si lidé myslí, že v propouštěcí zprávě je všechno podrobně. Naopak, často se z ní nedozvíte o vašem pooperačním stavu, většinou tam je, že operace proběhla bez komplikací, porod byl bez komplikací, atp. Musíte nutně jít po celé dokumentaci.
Zasílání výsledků vyšetření
Výsledky ani dokumentaci nemůže lékař posílat prostým mailem. Pouze šifrovaným mailem. Toto rozhodnutí není na pacientovi, ale na lékaři, protože má povinnost jako správce údajů s nimi zacházet opatrně. Tedy komunikace šifrovaně, datovou schránkou nebo doporučeně na adresu, případně osobně. Nepožadujte po lékaři zasílání prostým mailem. Pokud to udělá a vy si posléze budete stěžovat, bude mít velký problém.
Specialisté si rádi dělají poštovní holuby z lidí, přitom: V § 45 odst. 2 písm. F) zákona: „poskytovatel zdravotních služeb má povinnost předat zprávu o poskytnutých zdravotních službách registrujícímu praktickému lékaři, pokud je mu znám, a na vyžádání samotnému pacientovi nebo zdravotnické záchranné službě“. Registrující lékař je pediatr nebo praktik a také zubař a gynekolog.
Žádné jiné odvětví není registrujícím lékařem, čili nedostává kapitační platby. Registrující zubního lékař a gynekolog má povinnost předat zprávu praktickému lékaři jen v případě, kdy poskytnutí zdravotních služeb on sám indikoval, tedy odeslal pacienta na dané vyšetření nebo ošetření, neboť jsou sami registrujícími lékaři a tedy nemusí posílat žádné zprávy.
To neplatí pro žádné jiné obory specialistů, protože nejsou registrujícími. Všichni ostatní mají povinnost předávat registrujícím zprávy. Stává se často, že to posílají po pacientech, ale pacient není poštovní holub a je to pouze a jen na něm, zda vyhoví. A pokud chce vyhovět, zaslouží si pro sebe ještě jednu kopii zprávy zdarma!
Právo na informace o pacientovi, který nemůže určit do dokumentace, komu si přeje, aby informace byly podány
Pokud není pacient s ohledem na svůj zdravotní stav schopen určit osoby, kterým mohou být informace poskytovány, mají právo na informace o jeho aktuálním zdravotním stavu výhradně osoby blízké (těmi jsou podle § 22 občanského zákoníku č. 89/2012 Sb. Příbuzní v řadě přímé). Upravuje též zákon o zdravotních službách § 33/372. Příbuzní v řadě přímé
Příbuzní v řadě přímé jsou:
Osobami příbuznými v řadě přímé jsou děti, vnuci, pravnuci, rodiče, prarodiče, případně další potomci a předkové v řadě přímé. Dále manžel/manželka a registrovaní partneři. Do II. Skupiny patří příbuzní v řadě pobočné, tj. osoby, které mají společného předka, ale nepochází jedna od druhé. Sourozenci, strýc, teta, bratranec.
Za další osoby v rodinném/příbuzenském vztahu se pokládají ti, kteří jsou si vzájemně natolik blízcí, že újmu jednoho z nich pociťuje druhá osoba jako sobě vlastní. Tzn., že za osoby blízké jsou považovány např. I osoby ve vztahu švagr, nesezdaní partneři, kteří spolu trvale žijí (druh/družka), nejlepší kamarádky až v sesterském vztahu.
Pacient může explicitně zakázat podávat informace a to i rodině a manželovi
Pokud pacient dříve vyslovil zákaz sdělovat informace o svém zdravotním stavu určitým osobám blízkým, lze těmto informaci podat pouze v případě, že je to v zájmu ochrany jejich zdraví nebo ochrany zdraví další osoby, a to pouze v nezbytném rozsahu. (například infekční onemocnění v rodině- TBC, AIDS, žloutenka)
Právo na určení osob, které mohou být informovány
Informace o zdravotním stavu mohou být poskytnuty i ne-rodině tedy osobám, které pacient výslovně určil při přijetí do nemocniční péče do dokumentace. Pacient může současně definovat, zda jsou tyto osoby oprávněny nahlížet do jeho zdravotnické dokumentace a pořizovat si z ní výpisy/kopie. Záznam o vyjádření pacienta je součástí jeho zdravotnické dokumentace. Osobou určenou pacientem může být kterákoli osoba, tj. Není nutné být v jakémkoli příbuzenském vztahu s pacientem. Osoba určená pacientem má právo na poskytování informací o jeho zdravotním stavu pouze v rozsahu jím definovaném. Pokud však pacient není schopen se vyjádřit, bez plné moci máte smůlu, protože nemůžete prokázat, že jste osoba blízká. Ideální k tomuto je plná moc ověřená kamarádovi, příteli udělána ještě za příznivé životní situace, protože za situace, kdy nejste osoba blízká oficiálně, a daný člověk se nedokázal vyjádřit do dokumentace, žádné informace nedostanete, pokud to nedokážete získat přes příbuzné. To ale mnohdy nelze, například, jedná-li se o milence. V případě úmrtí má právo podat stížnost a nahlížet do dokumentace opět osoba blízká anebo osoba přímo zmocněná za života: Zákon o zdravotních službách
Dobré vědět:
Stává se, že je v dokumentaci uvedena jedna stěžejní osoba z rodiny a ostatní další osoby tam již lékař odmítá vepsat jako nadbytečné. No není tomu tak. Pacient si určuje sám, komu se mohou podávat informace, protože je klidně možné, že ta jedna zadaná osoba do dokumentace nemluví s jinou osobou z rodiny, třeba matka s dcerou, takže když je uvedena jen jedna z nich, tak to nestačí, že. Takže žádné takové. Pěkně každý zvlášť, protože zákon neomezuje počet osob a lékař nemá být líný komunikovat se všemi. Případně to řeší plná moc.
Bez plné moci a nejste-li osoba blízká
Pokud ani nevíte, kde pacient leží a nejste rodina a víte, že vás do dokumentace nezadal, protože ani neví, že to právo má. Typicky starý člověk, který se už sotva nají, určitě nebude lobovat za to, aby někdo byl v dokumentaci, když nemá pojem o světě třeba díky léčivům, ale ještě není zbaven svéprávnosti a víte, že by vás rád/ráda viděl/a.
Pak musíte osobně navštívit vytipované nemocnice v návštěvních hodinách a sebejistě říci, že jdete za xxxx a jste rodina. Zjistíte pak, kde leží, a můžete se nechat zapsat do dokumentace třeba kvůli telefonickým podáváním informací, pokud je pacient svéprávný. Pokud to ten který pacient explicitně nezakáže/nezavrhne, tedy vás. Na to má právo.
Jiná možnost dle zákona není, pokud nemáte plnou moc.
Pro důly/doprovod s plnou mocí
Máte právo nahlížet do porodopisu při i po porodu klientky. Můžete kontrolovat, zda je porodopis veden pravdivě, nejsou tam uvedeny dehonestující názvy, výrazy, či nechybí zápis nežádoucí události (pád, podání léčiva bez souhlasu, mačkání na břicho, apod.). Máte právo požadovat opravný zápis. Při stížnosti se pak na něj bere zřetel a zvláště, pokud je tvrzení podpořeno pořízením nahrávky § 88 OZ.
Falšování dokumentace a opravný zápis
Nepravdivá lékařská zpráva: Nepravdivé údaje v lékařské zprávě na objednávku zaměstnavatele
Záznam nežádoucí události
Nežádoucí událost jsou konflikty o právech, neúcta, pády, úrazy, rozbití vybavení, hádky spolu-pacientů (o čemkoliv), nedostatek soukromí- donucení vykonat potřebu před ostatními, atp. Vše, co může fyzicky nebo psychicky poškodit pacienta a i jako důkaz o trestněprávním chování, například fyzické atakování. V českém právu a ve vyhláškách o zdravotnické dokumentaci je povinnost zaznamenávat všechny důležité skutečnosti, včetně nežádoucích událostí. Není to jen doporučení, je to právní povinnost. Zákon č. 372/2011 Sb., o zdravotních službách a podmínkách jejich poskytování § 33 a násl.: poskytovatel zdravotních služeb je povinen vést dokumentaci o zdravotní péči, která musí umožnit kontrolu a zajištění kvality péče. Dokumentace musí obsahovat údaje o průběhu péče, diagnostice, léčbě a komplikacích, tedy i nežádoucích událostech. Vyhláška č. 98/2012 Sb., o zdravotnické dokumentaci § 8: dokumentace musí obsahovat všechny skutečnosti nezbytné pro posouzení poskytnuté péče, včetně komplikací a nežádoucích událostí.
Pokyny ke záznamům v porodnicích
Porodní záznam musí být úplný a pravdivý, zahrnuje údaje o porodu, stavu matky a dítěte a jakékoli nepředvídané či komplikující situace, nesouhlas rodičky, pády, konflikty.
Uvádění nepravdivých informací v lékařské zprávě je chybný postup lékaře, proti kterému se můžete bránit stížností. Stížnost je upravena v § 93 a násl. Zákona o zdravotních službách. Podává se poskytovateli zdravotních služeb, tedy přímo lékaři nebo např. řediteli nemocnice a musí obsahovat dostatek informací pro její vyřízení, zároveň nesmí být podána anonymně. Poskytovatel musí stížnost vyřídit do 30 dnů ode dne jejího obdržení, ale tato lhůta může být prodloužena o dalších 30 dnů. Pokud nebudete souhlasit s vyřízením vaší stížnosti, máte možnost ji podat znovu, a to ke správnímu orgánu.
Co se nejčastěji nezapisuje a v čem se lže - vše vychází z mé osobní zkušenosti při řešení stovek různých stížností:
1. Nežádoucí událost, která jde ututlat. Pády s úrazem, hádky, stesky pacienta. 2. Mačkání na břicho u porodu. 3. Nesouhlas rodičky a přesto provedeným zásahem v neakutní situaci. 4. Pomluvy pacienta, často rodičky jako nespolupracující, agresivní pouze proto, že něco odmítá. 5. Pomluva rodičky, že nespolupracovala, když například vznikne ruptura 4. stupně a PA nechce vypadat špatně. 6. Vylhaná diagnóza u novorozence, aby mohl být separován od matky, toto činí zejména záchranáři. Že například slyší šelest srdce, podchlazení, divný dech, atp. 7. Pomluvy zákonného zástupce, že se chová, jak se ale vůbec nechoval, např. agresivně. 8. Dávkování léčiv u paliativních pacientů - předávkování k urychlení smrti, dávky ale v zápisu normální. 9. Některé kombinace léčiv, dávkování a prodleva mezi dávkami. 10. Schválení lékařem, který reálně neschválil (např. svazování). 11. Lži o polohování pacienta, obecně o ošetřovatelské péči, příjmu potravy, tekutin. 12. Utají se stížnosti pacienta na bolest, atp. 13. Dopisování do dokumentace ex post, když přijde stížnost. 14. Záhadné ztráty části dokumentace, například RTG, MRI záznam, CTG záznam.
Jak se proti tomu bránit?
Velmi špatně až nemožně. Prakticky jediná ochrana je permanentní nahrávka situace a stálá přítomnost dozoru rodiny. A průběžná kontrola dokumentace ještě za hospitalizace a opravný zápis. Například porodopisu a denních dekursů a porovnáváním se skutečností.
Opravný zápis do dokumentace dle § 55a odstavec 7 /372 zákona
Pokud zjistíte, že v dokumentaci jsou nepravdy, něco tam chybí, lze požádat většinou v režimu sepsání stížnosti na nemocnici/ordinaci o opravný zápis. Ten pak nesete do nemocnice a přidává se to k vaší dokumentaci, nebo dítěte jako pevná neoddělitelná součást dokumentace. Každý, kdo pak šetří stížnost nebo případně odškodné vždy hledí do dokumentace a musí přihlížet k tomuto zápisu. Samozřejmě je nejlepší, když vaše tvrzení můžete dokázat a také opatřit nahrávkou, nebo jinou lékařskou zprávou. Je to jednoduše možnost pacienta se oficiálně bránit falši v dokumentaci a doporučuji to všem v rámci transparentnosti.
Nahrávka se pořizuje vždy při porodu, hospitalizaci či jednání s lékařem anebo před opravným zápisem na domluvené schůzce s lékařem, měla by tedy být vždy nějaká pořízena i dodatečně pro posílení tvrzení, že se v dokumentaci lže.
Opravný zápis dokumentace dle § 55a odstavec 7 /372
V dokumentaci se škrtne původní zápis, musí to zůstat čitelné. A vepíše se váš text. Jako žádost k této úpravě použijte následující text. Pověřená osoba k úpravě dokumentace ji pak s vámi provede osobně, anebo dle textu zapíše. Je však nevýhodné, pokud u toho nejste.
Já, jméno, příjmení a datum narození dne ……………. Předávám tento zápis ke zdravotní dokumentaci z hospitalizace ve dnech …………………................na oddělení........................................................................... V nemocnici ................................................................................................................................................ Tento zápis se založí do dokumentace. Pokud zápis provede zdravotnický pracovník bez mé přítomnosti, musí být takto doslovně citován a nekrácen. Vyhláška č. 98/2012 Sb., o zdravotnické dokumentaci § 8 dokumentace musí obsahovat všechny skutečnosti nezbytné pro posouzení poskytnuté péče, včetně komplikací a nežádoucích událostí. Níže sděluji nežádoucí události, které se staly a nejsou zaznamenány do dokumentace.
Popis nežádoucí události
V dokumentaci porodopisu chybí moje ústní odmítnutí dirupce vaku blan, které mi přes můj nesouhlas bylo vykonáno při vnitřním vaginálním vyšetřování, a já jsem se nebyla schopna bránit. Tento úkon byl proveden bez mého souhlasu, v neakutní situaci a je zaznamenáno na diktafon. V dokumentaci porodopisu chybí atakování mě jako rodičky fyzicky, kdy jsem byla vláčena porodní asistentkou z bodu a do bodu b. V dokumentaci chyb záznam o mém pádu v koupelně, při kterém jsem si poranila zápěstí - viz zpráva z chirurgie. Také chybí záznam o naléhání na břicho při porodu hlavičky, kdy mi (PA, lékař) tlačil/a loktem, předloktím, dlaní na břicho, i když jsem se bránila a ústně zakázala. Tento úkon byl proveden bez mého souhlasu, v neakutní situaci a je zaznamenáno na diktafon/video. V dokumentaci je uváděno polohování co 60 minut na pravý bok. Na pravém boku byl ale vývod. Nebylo tedy možné polohovat na pravý bok. V dokumentaci je, že pacient dostal XY, ale to nemůže být pravda, protože……………………… Dále je v dokumentaci mylně uvedeno, že jsem byla informována a souhlasila jsem s podáním oxytocinu intravenózně. Nikoliv, byl mi napíchnut do kanyly bez jakékoliv informace a mého souhlasu (aplikace nebyla akutně nutná). V dokumentaci se také nenachází popis nežádoucí události a to konfliktu, kdy zcela neeticky porodní asistentka komentovala ………………., nebo nechtěla pustit otce dítěte ke mně dle § 28/372, když by se s žádnou jinou rodičkou nesetkal a tedy nepřiměřeně bylo zasaženo do mých práv. Je zaznamenáno na diktafon. V dokumentaci jsem nenalezla ani zmínku o nežádoucí události, kdy mě lékařka slovně napadla, kdy byl pokus vzít mi telefon z ruky, zákaz kladení otázek, neodpovídání na kladené otázky, vyhrožování policií, OSPODem, přikurtováním, pokus o smazání nahrávek z telefonu, přivírání osoby blízké do dveří při pokusu mne doprovodit – je ale velmi žádoucí, pokud k tomu máte nahrávky!
Opravný zápis propouštěcí zprávy:
Dále informuji, že v propouštěcí zprávě se také lže. „Výkon proběhl bez komplikací“. Výkon neproběhl bez komplikací. Nastala komplikace xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx. Na podporu svého tvrzení přidávám ke stížnosti k bodu falšování dokumentace také nahrávku dle § 88 OZ, která má tvrzení podkládá.
Založte tento opravný zápis do dokumentace dne ………………………………………… Převzal a odpovědnost za založení přebírá: ………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………. Jméno, příjmení a podpis pacienta nebo zákonný zástupce či zmocněnec.
Autor: Petra Langová, Juno Moneta, z.s.
VOUCHERY:
Doprovod do Vámi vybrané nemocnice pro Ústecký kraj, Středočeský kraj a Prahu – 15 000 Kč
Doprovod k porodu mimo zdravotnická zařízení – 15 000 Kč
Kompletní zastoupení v procesu stížnosti – 10 000 Kč
Konzultace po telefonu v délce 20 minut s Petrou Langovou – 500 Kč¨
Konzultace po telefonu v délce 60 minut s Petrou Langovou – 1 500 Kč
Osobní doprovod do nemocnice k jednání nebo pomoc před operací dítěte – 5 000 Kč
Průvodce procesem stížnosti a odškodnění – 3 000 Kč
Seznam ověřených advokátů Petrou Langovou na zdravotnické právo a odškodnění – 500 Kč